Il sottoscritto, presa visione delle norme statutarie che si impegna a rispettare e di far rispettare, CHIEDE di essere ammesso quale Socio Ordinario della Associazione “Società Italiana Educazionale Medicina di Precisione” ETS. Pertanto, si riportano i seguenti dati personali: Dati anagrafici Nome Cognome Luogo di nascita Data di nascita Dati residenza Indirizzo (via/piazza - N.) CAP Città Provincia Lavoro Sede di lavoro Indirizzo Specializzazione Specializzazione Reparto Iscritto all’ordine Affiliazione/Dipartimento Indirizzo Affiliazione Contatti Cell Email Codice Fiscale Ruolo svolto nelle istituzioni di appartenenza DottorandoSpecializzandoAssistenteRicercatore in formazioneRicercatore strutturatoAltro DICHIARA di aver preso visione dello Statuto Associativo e di condividerne le finalità. DICHIARA di conoscere ed accettare integralmente lo Statuto Associativo e di essere a conoscenza che la registrazione sarà considerata completa e valida solo dopo la ricezione della quota associativa. Leggi tutto Il richiedente DICHIARA di avere ricevuto le informazioni di cui all’art. 13 del D. Lgs. 196/2003, “Codice in materia di dati personali” ed autorizza l’associazione “ASIPAN” ETS alla conservazione, memorizzazione ed utilizzazione per fini istituzionali dei dati personali sopra riportati. Inserisci la tua firma digitale: Clear
